□河南省人民醫(yī)院 梁寶松
上午正忙碌的時(shí)候，一位59歲的男性患者由家屬陪同走進(jìn)了我的診室，家屬告訴我，他們?cè)诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院做了胃鏡，有慢性胃炎、霉菌性食管炎，主要癥狀是上腹部疼痛，吃過(guò)飯?zhí)鄣脜柡Γ?jīng)過(guò)藥物治療效果不佳。
根據(jù)患者的訴說(shuō)，他的主要問(wèn)題是上腹部疼痛。診斷腹痛，我用的是我的九問(wèn)九思。
九問(wèn)就是問(wèn)診九條：1.原因誘因；2.部位；3.性質(zhì)；4.程度；5.發(fā)生時(shí)間；6.持續(xù)時(shí)間；7.放射；8.伴隨狀況；9.緩解方法。
九思即邏輯思維的九條：1.局部臟器的疾病；2.鄰近臟器的疾病；3.遠(yuǎn)處臟器的放射痛；4.皮膚和全身?。?.主動(dòng)脈夾層和少見(jiàn)?。?.伴發(fā)熱優(yōu)先考慮外科?。?.急性發(fā)作優(yōu)先考慮外科?。?.先考慮器質(zhì)性疾病再考慮功能性疾??；9.先一元論再多元論。
按照這個(gè)“套路”，經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)，患者主要是餐后上腹部疼痛，每次疼痛在走路的時(shí)候加重，停下時(shí)減輕或消失，每次疼痛幾分鐘不等，沒(méi)有后背和左上臂放射疼痛，根據(jù)這些疼痛特點(diǎn)，我懷疑他可能是不典型心絞痛。
當(dāng)我要求他做活動(dòng)平板檢查的時(shí)候，患者和家屬異口同聲地說(shuō)：“我們?cè)诩依锞驮\，做了心電圖，醫(yī)生說(shuō)排除了心臟病，給我們做的胃鏡，你給好好治療霉菌性食管炎和胃炎就可以了?！薄八忻咕允彻苎缀臀秆?，但是他的疼痛性質(zhì)和那種病不吻合，我認(rèn)為必須排除冠心病！你們聽(tīng)我的話，去做個(gè)活動(dòng)平板檢查吧?！弊詈笏麄兟?tīng)從了我的建議。檢查結(jié)果顯示，活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性！患者真的是冠狀動(dòng)脈出了問(wèn)題，就是冠心病。
為什么心電圖沒(méi)有明顯異常？我想告訴大家，心電圖對(duì)心律失常以及已經(jīng)發(fā)生的心肌梗死診斷陽(yáng)性率非常高，但是對(duì)于心肌缺血，真的非常不敏感。活動(dòng)平板試驗(yàn)有了負(fù)荷，對(duì)于心肌缺血診斷的陽(yáng)性率要高很多。因?yàn)檫@對(duì)夫婦是農(nóng)民，我給這對(duì)患者夫婦打了個(gè)比方，如果要犁地，不該用耬，如果要播種，不能用犁，也就是說(shuō)，查心肌缺血不能用心電圖！
回頭再看這個(gè)病例，大家明白心電圖是怎樣“騙過(guò)”醫(yī)生眼睛的嗎？我反復(fù)說(shuō)，醫(yī)生需要練好基本功，認(rèn)真理解各種檢查的原理和特點(diǎn)，根據(jù)病情選擇檢查，診斷疾病需要發(fā)散思維，按照“套路”診斷，切不可頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！
（責(zé)任編輯：梁艷）
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